BERNALILLO ACADEMIA
NUEVO FORMULARIO DE INFORMACIÓN DE REFERENCIA

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Nombre de la persona que esta referiendo el cliente:
Fecha de la consulta:
Nombre de la Agencia que esta referiendo el cliente:
Título de la Persona Referencia o Relación con el niño:
Numero Telefónico y extensión:
¿Nino está recibiendo Servicios de NM Waiver (Extención Servicios NM niño)?: Sí   No
Nombre del Niño:
Sexo:
Edad del Niño:
Fecha de nacimiento:
Corriente Altura / Peso
¿Niño está recibiendo servicios de educación especial? Sí   No
Número de seguro social del niño:
Condado de residencia:
Domicilio donde vive su niño:
Nombre de la padre o madre:
Domicillio de la padre o madre:
Numero Telefónico del trabajo de Padres:
Numero Telefónico celular:
Numero Telefónico del hogar:
Nombre de la Guardián:
Domicilio de la Guardián:
Numero Telefónico del trabajo de Guardián:
Numero Telefónico celular de Guardián:
Numero Telefónico del hogar de Guardián:
¿El Padre o Guardián tienen cobertura de seguro comercial para servicios de Centro de Tratamiento Residencial (RTC)?
Sí   No
Numero de Póliza del Seguro Primario:
Numero del Grupo del Seguro Primario:
Fuente de financiamiento para el tratamiento de niños: Aseguranzas Comerciales   El Distrito Escolar   Servicios Sociales para Niños   Otra forma de pago  
¿Tiene el niño(a) cobertura de Medicaid NM? Yes   No
Sí usted ha elegido un Salud, ¿cuál?: Presbyterian   Blue Cross/Blue Shield   United Behavioral Health   Molina
Sí usted tiene cobertura de Medicaid para el niño de un estado que no sea Nuevo Mexico que el niño vive actualmente en, indicar qué Estado: Número de Medicaid:
Fecha de Medicaid Recertificación para su niño (a):
Favor de indicar la estimación de los Habilidades Cognitivo de su hijo (a):
Alta Media    
Promedio  
Por debajo Promedio    
Retraso en el Desarrollo  
Problemas médicos actuales y diagnóstico:
Lista de todos los medicamentos actuales:
Historia y Tratamiento Ambulatorio actual / Proveedores de Servicios:
Nombre de la Agencia:
Fecha de Servicio: to
Nombre de contacto y número de teléfono:
 
Nombre de la Agencia:
Fecha de Servicio: to
Nombre de contacto y número de teléfono:
 
Nombre de la Agencia:
Fecha de Servicio: to
Nombre de contacto y número de teléfono:
Historia y Tratamiento de hospitalización psiquiátrica actual:
Nombre del hospital psiquiátrico de que su hijo asistió:
Fecha de Servicio: to
Nombre del hospital psiquiátrico de que su hijo asistió:
Fecha de Servicio: to
Nombre del hospital psiquiátrico de que su hijo asistió:
Fecha de Servicio: to
El niño(a) demuestra la escalada de comportamientos de autolesión (herirse a sí mismo) o con asalto y se demuestra en la forma (s) siguiente:
Sí   No     Ideación y / o amenaza para sí mismo y / o a los demás
Sí   No     Comportamientos de autolesión (herirse a sí mismo) actual
Sí   No     Hay evidencia de la agresión física en la auto / otros (cicatrices, contusiones, etc.)
Favor, recuerde enviar por fax documentos colaterales al 505-768-7956:.

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